¿Qué es la bóveda corneal?
Vamos a hablar del espacio entre lente y córnea que definimos como bóveda corneal, abovedamiento corneal, separación corneal o menisco lagrimal. Es precisamente la gran ventaja de las lentes esclerales en comparación con las lentes RGP de pequeño diámetro. Las lentes esclerales deben cubrir la córnea en toda su extensión sin tocarla. Se debe formar una bóveda entre la lente y la córnea. Por ello debemos saber en todo momento cuál es la separación que existe entre ambas estructuras. Si la separación es excesiva, podríamos tener complicaciones por una mala adaptación.
Es imprescindible controlar esta separación de forma precisa. Una excesiva separación podría afectar a la estabilidad de la lente e incluso al aporte de oxígeno. Por otro lado, si la separación es escasa, podríamos provocar trauma corneal por excesivo contacto. En un estudio realizado por Langis Michaud en 2012 se estimó que la separación ideal necesaria entre la lente y la córnea debería ser de 200 um. Para un espesor central de 250 um y un Dk de la lente mayor de 150 unidades. Si esta es la situación ideal, sería de esperar que separaciones mayores de esta cantidad reduzcan el aporte de oxígeno significativamente. Vicente Compañ en 2014 estimó la separación máxima lente-córnea obteniendo un resultado teórico de 150 um. El espesor de la lente de 200 um para un dk de 125. Según este estudio, la difusión de oxígeno está asegurada por debajo de estos valores. Estos resultados son algo más bajos que los propuestos por Michaud.
¿Como valorar esta separación?
Existen varias técnicas para comprobar la separación entre la lente y la córnea.
1ª Técnica: Fluoresceína
La primera y más básica consiste en instilar fluoresceína y comprobar que no hay toque en la córnea. Para esta técnica los aumentos de lámpara de hendidura deben ser bajos y se debe utilizar el filtro azul cobalto de la lámpara y filtro amarillo sobre la parte posterior del sistema óptico de la lámpara para aumentar el contraste. Como todos sabemos, un apoyo de la lente sobre la córnea será visto como una zona negra al evaluar el fluorograma debido a la ausencia de fluoresceína. Por lo que el objetivo de esta técnica será evaluar posibles zonas oscuras de una forma relativamente fiable. Esta técnica tiene una limitación demasiado importante, ya que se puede dar el caso de que la separación entre la lente y la córnea sea menor de 20 um. En este caso no somos capaces de percibir el leve brillo de la fluoresceína. Tendremos la sensación de que hay toque cuando realmente no existe como tal. En cualquier caso, solo es útil para saber si la lente toca la córnea o no.
2ª Técnica: Sección óptica
La segunda de las técnicas para evaluar la separación lente-córnea es utilizar una sección óptica con luz blanca en la lámpara de hendidura. Instilando previamente a la inserción unas gotas de fluoresceína sobre el suero fisiológico de la lente. Con esta técnica observaremos la separación entre la lente y la córnea de color verde (debido a la fluoresceína) y la compararemos con otra separación de espesor conocido. Podemos asumir que el grosor medio corneal central es de 550 um. Así, al comparar una distancia (lente-córnea) con la otra (espesor corneal) podemos hacernos una idea relativa de cuanta separación existe. En este supuesto cometemos un error muy importante. No todas las córneas tienen la misma paquimetría y además, la paquimetría aumenta conforme nos acercamos al limbo, por lo que no es uniforme completamente. Mucho menos si nos encontramos con casos como el queratocono. El espesor en el ápex corneal se puede ver dramáticamente reducido en los grados más avanzados de la enfermedad. Por lo que debemos ser cautos al utilizar esta referencia (córnea) debido a su gran variabilidad. Para evitar esta limitación es aconsejable comparar la bóveda entre la lente y la córnea con el espesor de la lente de contacto, en vez de con la córnea. Utilizaremos para ello la misma técnica de iluminación que si quisiéramos comparar con la córnea. Pero ahora nos fijaremos en las líneas de la cara anterior y posterior de la lente situadas en la parte más anterior. Dependiendo de un fabricante u otro, el espesor central de la lente escleral podrá variar entre 250 um y 400 um. Nada más fácil que contactar con el fabricante para que nos informe de este dato. Así podremos utilizar esta referencia con mayor fiabilidad debido a su estabilidad y precisión.
3ª Técnica: OCT
El tercer método para la evaluación de la bóveda corneal es mediante OCT. Sin duda, una de las técnicas más precisas que podemos utilizar en la práctica clínica hoy en día. La tomografía ocular permite una medida directa de la separación lente-córnea con un error totalmente asumible. No solo es útil para comprobar la bóveda, sino también para controlar el espesor de la lente.
¿Cómo valorar la estabilidad de la adaptación?
Las lentes esclerales deben, por tanto, quedar separadas de la córnea unas 200 um aproximadamente (150 um como mínimo). Pero, ¿puede variar esta separación a lo largo del día?. En un estudio realizado por la Pacific University (2012) adaptaron varias lentes esclerales y calcularon la diferencia en la separación entre la lente y la córnea justo al insertar la lente y pasadas 8 horas. Los resultados mostraron una disminución en el abovedamiento de aproximadamente 100 um. Es decir, al adaptar lentes esclerales debemos dejar inicialmente una separación mayor de la que realmente buscamos como aceptable. Con el uso, la lente se acercará al ojo.
Las lentes esclerales necesitan tiempo para asentarse. Debemos esperar unos 20-30’ para realizar la primera valoración. Posteriormente, volver a revisar al paciente con entre 4 y 6 h de uso para comprobar la disminución de sagita que debemos esperar. Normalmente, dejaremos las lentes de prueba para valorar la adaptación antes de pedir las lentes definitivas. Si obtenemos una sobrerefracción muy alta y el paciente necesita ausentarse, podemos colocar una lente hidrofílica sobre la lente escleral con la sobrerefracción obtenida. Así, el paciente se sentirá más cómodo durante este periodo de prueba.
Esto debemos tenerlo en cuenta al realizar revisiones de seguimiento y asegurarnos de que con el uso se siguen cumpliendo los requisitos de separación mínima lente-córnea. En el caso de que tengamos que aumentar la bóveda, elegiremos la sagita inmediatamente superior o el siguiente radio más cerrado.
Si tienes dudas acerca de la adaptación de lentes esclerales, no dudes en ponerte en contacto vía email o redes sociales, el profesor Diego López estará encantado de ayudarte.
